Rust & Balans✦Westerse Kennis, Oosterse Wijsheid✦Acupunctuur Zoë✦Zelfherstellend Vermogen✦Rust & Balans✦Westerse Kennis, Oosterse Wijsheid✦Acupunctuur Zoë✦Zelfherstellend Vermogen✦
Afspraak maken

Vraag een afspraak aan

Vul je gegevens in en beantwoord direct de online intake. Zo kan de intake op de praktijk iets korter zijn. Je aanvraag komt direct bij de praktijk binnen en er wordt zo snel mogelijk contact met je opgenomen.

Je gegevens

Online intake

Deze vragen helpen om vooraf een compleet beeld te krijgen. Alles mag, niets moet - wat je niet invult, bespreken we op de praktijk.

Hoofdklacht

Wanneer zijn de klachten begonnen?

Pijn

Heeft u pijn die duidelijk op één vaste plek is of verplaatst de pijn zich?
Hoe zou u de pijn omschrijven?
Heeft u snel blauwe plekken?

Stress

Ervaart u regelmatig spanning, irritatie of een opgejaagd gevoel?
Worden uw klachten of spanning erger wanneer u stress heeft of emoties onderdrukt?
Heeft u last van hartkloppingen?

Slaap

Hoe slaapt u over het algemeen?
Wordt u regelmatig wakker uit een droom of heeft u veel / intense dromen?
Heeft u last van nachtzweten?

Vermoeidheid

Bent u vaak of snel vermoeid?
Hoe is uw energieniveau gedurende de dag?
Heeft u last van concentratieproblemen of vergeetachtigheid?

Voeding

Heeft u na het eten last van een opgeblazen gevoel?
Heeft u regelmatig behoefte aan zoetigheid?

Zicht

Heeft u last van geïrriteerde of rode ogen?
Heeft u last van wazig zien, zwarte vlekjes of sliertjes in uw zicht?

Droogte

Heeft u last van een droge huid, mond / keel en/of droge ogen?
Heeft u regelmatig last van spierkrampen?

Koude

Heeft u het snel koud?
Zijn uw handen en voeten vaak koud?
Worden uw klachten erger door kou en verbeteren ze door warmte?

Warmte

Heeft u het snel warm?
Zweet u snel?
Heeft u vaak dorst?
Drinkt u liever koude of warme dranken?

Ontlasting

Hoe is uw ontlasting meestal?
Heeft u last van obstipatie of diarree?
Hoe vaak heeft u ontlasting op een dag?

Urineren

Hoe vaak plast u ongeveer per dag?
Wat is de kleur van uw urine meestal?
Wordt u 's nachts wakker om te plassen?

Weerstand

Bent u snel ziek of verkouden?
Bent u snel buiten adem bij lichte inspanning?

Damp / Slijm

Heeft u regelmatig een zwaar of vol gevoel in uw lichaam?
Heeft u regelmatig last van slijm in de keel, veel hoesten of een vol gevoel op de borst?
Heeft u soms een zwaar of mistig gevoel in het hoofd en moeite met helder nadenken?

Nevenpathologie

Slikt u medicatie?
Heeft u operaties in het verleden gehad?

Overige informatie

Liever direct contact? Bel (0181) 635269